心电图及各种疾病时的变型

心电图的基本原理

心电图的形成原理可以用膜极化学说（电偶学说）和容积导体原理来解释。

电信号通过心脏时，电流也从心脏扩散到邻近组织，一小部分扩散到身体表面。将电极置于心脏两侧的皮肤上，电流产生的点位就被记录下类，这种记录称心电图（ECG）

心电图导联方式与正常心电图各波和间期的意义

记录心电图时，引导电极的放置位置及与心电图机连接的线路，称为心电图导联。在此基础上发展出称为“标准导联”的心电记录导联系统，共有三类12 个导联，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个标准肢体导联，aVR、aVL 和aVF 三个加压单极肢体导联和V1～V6 六个单极胸导联。

心电图与心肌细胞动作电位的关系

心肌细胞动作电位是单个细胞的膜电位变化；而心电图则是整个心脏在兴奋过程中的综合电变化。单个心肌细胞的动作电位是用细胞内记录的方法获得的，反映的是细胞膜内、外的电位差；而记录心电图时采用的是细胞外记录，是细胞的电活动通过身体这个容积导体传递到体表所记录的波形。用细胞内微电极技术记录单个细胞动作电位时，在同一个细胞内记录到的图形是恒定的；而在记录心电图时，由于记录电极在体表的位置不同，所记录到的心电图波形不相同。

心电图及各种疾病时的变型

• 房颤

特点：心房活动包括多个凹形小波，心脏收缩约为每分钟400+下 。通常显示体表心电图不规则波动（f 波），V1中最明显；P波缺失 ，室性心律完全异常，f波并一定能看到（图-房颤），特别是当AF长期存在的情况，QRS 波群可能变宽（偏离正常位置或束支传导阻滞）。

可能的病因：风湿性二尖瓣疾病、IHD、高血压、病态窦房结综合征、酒精、甲状腺机能亢进、房间隔缺损和特发性心房颤动。

• 房扑

特点：心房扑动是折返性心律失常，心房活动每分钟约300下，诱因与心房颤动相同。

体表心电图具有“锯齿状”特点，F波常在II、 III 和aVF中出现；房室比例2:1时，心室率约在150 bpm ；

高度房室阻滞1:1可见，特别是药物干预时改变心房扑动的周期长度（图-房扑） 。

• 预激综合征

特点：预激综合征者发生心房颤动的风险增加 。由于激动从旁路下传心室比经房室结传导更迅速，心室率可能很快，偶尔会达到300次/分 。

体表心电图显示快速性心房颤动具有不同形态的QRS博群，反应了房内激动下传心室的不同途径（图-预激综合征），沿旁路下传，沿正路下传，以及沿旁路及正路同时下传 。

治疗方法包括直流电复率，静脉注射氟卡胺、丙吡胺及胺碘酮等。静脉注射地高辛、维拉帕米或腺苷是禁忌，因为这些药物会加快旁路传导，加速预激综合征合并心房颤动患者的心室率。

• 室性心动过速—左束支传导阻滞（LBBB）

特点：室性心动过速是指5个或更多的室性期前收缩连续出现，心室率≥120次/分 。

通常发生于器质性心脏病患者 。QRS波群时限>0.12秒 ，心房独立活动，心房夺获或心室夺获。

在左束支传导阻滞形态时，室性心动过速表现为QRS波群在胸导联中均向下 。

V1导联中宽初始R波（>30毫秒）、S波最低点延迟（>60毫秒）或S波切迹提示室性心动过速 （图-室性心动过速—左束支传导阻滞）。

• 右室流出道室性心动过速

特点：宽大畸形的QRS波时限>0.12秒并呈完全性左束支传导阻滞图形（图-右室流出道室性心动过速） ，

电轴右偏或向下，可能为特发性，

可经导管射频消融治愈 。

• 扭转型室性心动过速

特点：宽大畸形的QRS波群以基线为轴上下扭转，常在长-短序列之后易引发（图-扭转型室性心动过速） 。

病因通常与Q-T间期延长（先天性或者药物延长心室复极[抗心律失常药、抗组胺药、大环内酯类药物，三环类抗抑郁]）有关 。

低钾血症和低镁血症可诱发，通常为非持续性，但可进展为室颤 。

• 一度传导阻滞

特点：窦性节律，P-R间期延长>0.22 秒（图-一度传导阻滞） 。

原因主要包括特发性传导阻滞病 、心肌缺血及心肌梗死等。

药物：地高辛，β受体阻滞剂，Ca通道阻滞剂（维拉帕米，地尔硫卓），抗心律失常药。

通常为良性的，特别是在年轻患者中，与迷走神经张力增高有关 ，这种情况下也有心室的传导延迟。

• 二度I型房室传导阻滞（莫氏I型，文氏型）

特点：P-R间期逐渐延长，直至发生一个QRS波群脱落 ，循环再重复（图-二度I型房室传导阻滞） 。

通常与房室结病变有关，可能为良性如与迷走神经张力增高有关。

如为病理性，可能需要起搏器植入 。

• 完全性心脏传导阻滞-宽QRS波

特点：独立的心房与心室率 ，房室波之间完全无关（图-完全性心脏传导阻滞） ；

宽QRS波（>120毫秒）提示浦肯野系统心室起搏点在房室结水平以下（有束支性传导阻滞时）。

一般来说，逸搏心律中心室率更慢提示远端起源 ，应安装永久起搏器以预防和降低阿-斯综合征(Adams-Stokes综合症)所致的死亡率 。

• 右束支传导阻滞

特点：右心室激活延迟 ，QRS波时间增加≥0.12S ；

在V1/V2导联中呈rSR型；在左室壁导联（I, V5, V6）呈宽而不深的S波（图-右束支传导阻滞） ，可能是特发性。常发生于先天性心脏病、心肌病、肺栓塞。

单独发生时预后良好。

• 左束支传导阻滞

特点：通常由于心室从左到右除极顺序缺失，在左胸导联（I, aVL, V5, V6）中无Q波 ；左心室开始除极，左侧导联记录出正向R波 ；

左心室除极延迟产生左胸导联(I, V5, V6)大R波 ，V6导联可有S波 ；

QRS波时限≥0.12s ，ST段及T波方向与QRS波群主波方向相反（图-左束支传导阻滞） 。

通常发生于有严重心脏基础疾病者，预后与基础疾病相关 。

• 左前分支传导阻滞

特点：左前束支阻滞的原因在左心室前/上地区延迟，来自室上的激动沿左、右束支下传。

电轴左偏，在II和aVF导联中可见小R波（图-左前分支传导阻滞） ；独立的左前分支传导阻滞预后良好 ；

在左前分支传导阻滞，QRS波群时限通常≤0.10 秒。

• 双束支阻滞

心电图特点：传导系统的2支甚至3支束支传导受阻，最常见的是右束支阻滞合并左前分支传导阻滞（图-双束支阻滞）。

如下面的例子：QRS波群时限≥0.12秒，与心肌缺血、心肌梗塞、心肌病等或者传导系统的原发性疾病有关，发展为完全性房室传导阻滞罕见，预后差。

间隙性高度房室传导阻滞或者排除其他原因由于束支阻滞发展引起昏厥的患者需安装起搏器治疗。

• 三支传导阻滞

心电图特点：双束支阻滞同时伴有P-R间期延长（图-三支传导阻滞），房室传导延迟可能位于希氏束或其余分支不确定是否会进展为完全性房室传导阻滞 ；

与双束支阻滞一样，为安装起搏器适应症。

下面的图例表明一度阻滞，右束支传导阻滞、左后分支阻滞 。

心电图各波段改变及对应疾病

• P波异常

P波异常主要有：P波变窄、P波变宽、P波增高和P波低平四种情况。

1.P波变窄

P波变窄常见的疾病有：房内传到阻滞、甲状腺功能减退、房性融合波。

2.P波变宽

P波变宽常见的疾病有：扩张型心肌病、冠心病、高血压、急性左心衰、房内传导阻滞、心房梗死等。

此外，P波增宽也可见于正常人，在没有症状的情况下属于正常现象。

3.P波增高

P波增高常见的疾病有：慢性支气管炎、肺源性心脏病、横位心、高血压、冠心病、二尖瓣病变、交界性心律等。

4.P波低平

P波增高常见的疾病有：房性节律、甲状腺功能减退、高钾血症等，此外，过度肥胖也会引起。

• PR间期异常

PR间期异常主要有：PR间期延长、PR间期缩短、PR间期变化不定、PR段移位四种情况。

1.PR间期延长

PR间期延长诊断标准：儿童PR间期＞0.18 s，成人PR间期＞0.20 s，老年人PR间期＞0.22 s。

PR间期延长常见于：Ⅰ度房室传导阻滞，其他少见原因有心房内、希氏柬或双束支Ⅰ度传导阻滞。

2.PR间期缩短

如果PR间期短于120 ms，称为PR间期缩短。

PR间期缩短常见于：预激综合征、短P-R综合征、ƒ房室脱节或假性PR间期缩短、房室间异常传导通道等情况。

此外，P-R间期缩短可见于情绪激动、交感兴奋等情况。

3.PR间期变化不定

如果心房和心室激动独立发生而无顺序，或者房室结延迟传导的延长逐搏改变，那么表现为明显变化的PR间期。

PR间期变化不定常见于：游走性心房节律、完全性房室分离或脱节、二度Ｉ型房室阻滞、三度房室阻滞、交界性心律、游走性心律、多源性房性心动过速等情况。

4.PR段移位

PR段移位常见于：心包炎、心房梗死、心房损伤、心房肿瘤和开心手术等情况。

• QRS波群异常

QRS波群异常主要有：QRS波群电压增高、QRS波群电压降低、QRS波群时限增宽和QSR波形态变化四种情况。

1.QRS波群电压增高

QRS波群电压增高常见于：预激综合征、室性早搏、心室肥厚、左右束支阻滞等情况，也见于胸壁薄的成人及儿童。

2.QRS波群电压降低

QRS波群电压增高常见于：过度肥胖、肺气肿、肺淤血、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、冠心病、甲状腺功能低下，电解质紊乱、心衰、心脏位置改变等情况。

此外，QRS波群电压增高也可见于少数正常人。

3.QRS波群时限增宽

QRS波群时限增宽常见于：心室肥厚、室性早搏、室性差异性传导、束支阻滞、室内差异性传导、预激综合征，电解质紊乱、心肌炎、心肌病等，此外，还会受心肌抑制药物的影响。

4.QSR波形态变化

QSR波形态变化常见于：多源或多形性室早、房早或房性心室颤动（房颤）伴室内差异性传导、早搏与融合波并存、室性心动过速（室速）或室性并行心律、间歇性预激综合征等情况。

• ST段异常

ST段异常主要有：ST段抬高、ST段压低、ST段延长、ST段缩短四种情况。

1.ST段抬高

ST段抬高常见于：超急性期或急性期心肌梗死、变异型心绞痛、室壁瘤、急性心包炎、急性心肌炎、心脏手术后心肌损伤、左束支阻滞、左心室肥大以及肥厚型心肌病等情况。

2.ST段压低

ST段压低常见于：典型心绞痛、各类心肌病、心室肥大、心肌炎、左束支阻滞、右束支阻滞、预激综合征、自主神经功能紊乱以及慢性心肌缺血等情况。

3.ST段延长

ST段延长常见于：低钙血症、长Q-T间期综合征以及冠心病等情况。

4.ST段缩短

ST段缩短常见于：高钙血症、心动过速、短Q-T间期综合征以及洋地黄作用等情况。

• QT间期异常

QT间期异常主要有：Q-T间期延长和Q-T间期缩短两种情况。

QT间期与心率快慢有密切关系，正常人心率加速则QT间期缩短，反之则延长。

1.QT间期延长

QT间期延长常见于：低钾血症、急性风湿性心脏炎、心室肥厚、缺血性心脏病、二尖瓣脱垂、中枢神经系统功能障碍以及代谢变化(低血钙、低血钾、低血镁)等情况。

2.QT间期缩短

QT间期缩短常见于：洋地黄作用、高钙血症、高钾血症以及心动过速等情况。

• T波异常

T波异常是心电图变化中最常见、最普遍的现象之一，某些T波变化可能与温度、情绪、神经有关，是一种生理性变化。

T波异常主要有：T波低平或倒置、T波高耸和T波双峰三种情况。

1.T波低平或倒置

T波低平或倒置常见于：心肌缺血、心肌梗死、心包炎、心肌炎、心室肥大、植物神经功能失调、低钾血症、脑血管意外、体位改变等。

2.T波高耸

T波高耸常见于：心肌梗死超急性期、急性后壁心肌梗死、心内膜下心肌缺血、急性心包炎、风心病二尖瓣狭窄及二尖瓣狭窄合并关闭不全、高钾血症、左心室舒张期负荷过重、左束支传导阻滞、脑血管意外、迷走神经张力增高等。

3.T波双峰

T波双峰常见于：右束支阻滞、右室负荷加重的先天性心脏病、心肌缺血或伴左室肥大、某些中枢系统疾患、甲亢、酒精中毒等。

• U波异常

U波的大小常与心率有关，心率缓慢时U波较高，心率较快时U波变小或消失。

U波异常主要有：U波增大和U波倒置两种情况。

1.U波增大

U波增大常见于：低血钾症、高钙血症、脑血管意外、完全性房室传导阻滞、心动过速、高血压、心室肥大、心肌缺血、过早搏动以及洋地黄、奎尼丁、胺磺铜、钙剂、肾上腺素等药物的情况。

此外，低温、用力呼吸、抬高下肢、运动后均可出现U波振幅增大。

2.U波倒置

U波倒置常见于：心肌缺血、心肌梗死、心室肥大、心绞痛、左右心室肥大、先心病、心肌病、充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、冠心病、高血压或高血压伴左心室受损、甲亢等情况。

此外，异丙肾上腺素、麻黄素、奎尼丁等药物，也可出现U波倒置。

• 心电轴异常

一般认为正常范围为＋30°～＋90°；大于＋90°为电轴右偏，小于＋30°，为电轴左偏。

心电轴异常主要有：电轴左偏和电轴又偏两种情况。

1.电轴左偏

电轴左偏常见于：左室肥大、左前分支传导阻滞与左束支传导阻滞、下壁心肌梗死、预激综合征、慢性阻塞性肺气肿等情况。

电轴左偏也可见于部分正常人，一般<－30°，主要是成年人。

2.电轴右偏

电轴右偏常见于：右心室肥大、预激综合征、侧壁心肌梗死、慢性阻塞性肺气肿、左后半分支传导阻滞及右束支传导阻滞等情况。

电轴右偏也可见于儿童及部分正常人，一般为轻度右偏。